【延边律师】互联网投保老年健康险，既往症与出险无因果且保险人未尽提示说明义务不得拒赔 ——任某诉某保险公司健康保险合同纠纷案

       互联网投保老年健康险，既往症与出险无因果且保险人未尽提示说明义务不得拒赔——任某诉某保险公司健康保险合同纠纷案关键词：老年健康保险、提示说明义务、因果关系（案例提供：廊坊市中级人民法院）一、 基本案情2022年11月，任某为自己投保某保…

       互联网投保老年健康险，既往症与出险无因果且保险人未尽提示说明义务不得拒赔

——任某诉某保险公司健康保险合同纠纷案

关键词：老年健康保险、提示说明义务、因果关系

（案例提供：廊坊市中级人民法院）

一、 基本案情

2022年11月，任某为自己投保某保险公司承保的百万医疗保险（互联网专属），保险责任包含恶性肿瘤——重度医疗费用补偿，保险金额200万元，保险期间一年；2023年11月，任某如期续保。保险合同健康告知条款约定，被保险人目前及过往未出现“2级或以上高血压”。

2024年7月，任某因身体不适到北京某三甲医院就诊，被确诊为甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移，先后住院手术治疗。经基本医疗保险报销后，个人负担医疗费用11.8万余元。任某向某保险公司申请理赔，某保险公司以任某投保前两年曾因“后循环缺血、高血压3级”住院、未如实告知属于带病投保为由拒绝赔付，协商无果，任某诉至法院，请求判令某保险公司支付保险金11.8万余元。

二、 裁判结果

审理法院认为，案涉保险合同系通过互联网方式签订，某保险公司以页面弹出的格式条款设置健康告知事项，但现有证据不足以证明其就“2级或以上高血压即拒保”这一与投保人有重大利害关系的条款，向任某履行了足以引起注意的提示和明确说明义务，该拒保性条款不产生效力。同时，健康告知条款中关于“无高血压病史”的约定，其制度本意在于防范投保人因高血压及其诱发疾病出险的道德风险；任某虽有既往三级高血压住院史，但本次出险疾病为甲状腺乳头状癌，与高血压之间不存在医学上的因果关系，某保险公司以与出险疾病无关的既往病史拒赔，背离了健康告知条款的设立目的。判决某保险公司于判决生效之日起十日内向任某支付保险赔偿金11.8万余元，案件受理费由某保险公司负担。

三、 典型意义

60岁以上群体既是百万医疗险的重要参保人群，也是“投保易、理赔难”投诉的高发群体。随着互联网保险的普及，保险人多以页面弹窗、一键勾选的方式完成健康告知与免责条款设置，老年投保人限于操作能力和识别能力，往往难以真正理解条款含义。对于高血压、糖尿病等老年人高发既往症的拒保约定，必须以显著方式单独提示并作出常人可理解的解释，如投保人未告知的既往症与最终出险疾病之间无医学上的因果关系，保险人不得径行拒赔。本案是以司法之力守护老年人保险消费合法权益的生动实践，对规范互联网保险经营行为、统一类案裁判标准具有示范意义。

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